A amputação deliberada do mercado médico

Mesmo nos Estados Unidos, há aspectos da vida que são demasiado preciosos, íntimos ou passíveis de corrupção para serem confiados ao mercado. Nós proibimos a venda de rins e a compra de esposas, juizes ou crianças.

Até onde devem ir tais proibições? Nos últimos anos, os empresários e os seus amigos no governo têm privatizado muitos dos serviços financiados pelos poderes públicos que anteriormente eram fornecidos pelo governo ou por agências não-lucrativas — incluindo interrogatórios de prisioneiros iraquianos. Aqui mesmo, na Cambridge liberal, o superintendente da nossa escola propõe-se criar uma empresa lucrativa para montar uma nova escola secundária "pública"".

A saúde resume esta tendência. Os impostos cobrem 60 por cento dos gastos com a saúde nos EUA — considerando como despesas governamentais não só os cuidados médicos (Medicare), medicamentosos (Medicaid), a Administração de hospitais de veteranos, como também os custos dos benefícios de saúde para funcionários públicos e os subsídios à cobertura privada. (Na verdade, numa base per capita, o financiamento público dos cuidados de saúde nos EUA, ultrapassa os gastos totais com a saúde nos países com serviço nacional de saúde (National Health Insurance). Contudo, firmas de propriedades de investidores passaram a dominar a diálise renal, lares de 3ª idade, hospitais psiquiátricos, unidades de reabilitação e HMOs (Health Maintenance Organizations). Fizeram incursões significativas nos hospitais de cuidados de emergência (possuem cerca de 13 por cento de tais unidades), bem como nos centros cirúrgicos, agências de assistência médica ao domicílio e mesmo hospitais para doentes incuráveis.

Os teóricos defensores do mercado argumentam que a motivação do lucro optimiza os serviços e minimiza os custos. Mas um crescente conjunto de provas indica que este dogma não tem fundamento.

Os estudos mais recentes — publicados na Canadian Medical Association Journal e no Journal of the American Medical Association — provêm de um grupo de investigadores canadianos altamente conceituados. Eles reviram minuciosamente todos os estudos comparativos de custos e resultados da assistência em hospitais e clínicas de diálise lucrativos e não-lucrativos. Para evitar parcialidade, um documentalista eliminou as indicações sobre se o estudo apresentava tendência para o privado ou o público. Os investigadores usaram métodos estatísticos refinados para reunir todos os dados (provenientes apenas de unidades de saúde dos EUA).

A sua análise meticulosa demonstra custos e taxas de mortalidade acentuadamente mais elevados nos hospitais de propriedade de investidores do que nos públicos, e resultados mais fracos nas clínicas de diálise renal privadas do que nas públicas. O custo excessivo nos cuidados privados é substancial -- 19 por cento -- implicando que os US$ 37,348 mil milhões que os americanos pagaram pela assistência médica nos hospitais privados de cuidados primários em 2001, teriam custado apenas US$ 31,385 mil milhões em estabelecimentos não-lucrativos; o desperdício atingiu os US$ 5,963 mil milhões.

A perda de vidas é mais chocante: 2047 mortes evitáveis por ano provocadas pelos hospitais lucrativos, e 2500 mortes por ano em centros privados de diálise renal.

É fácil perceber porque razão o sentido do lucro poderá levar a cuidados de saúde mais escassos e de pior qualidade. Mas por que a propriedade de investidores aumenta os custos?

Os hospitais privados são maximizadores de lucros, não minimizadores de custos. Estratégias que reforçasm os lucros muitas vezes pioram a eficiência e aumentam os custos. O Columbia/HCA — o maior hospital-empresa — usou diversos truques para inflacionar as facturas de cuidados médicos: exagerar a gravidade do diagnóstico, falsificar os registos de despesas que são a base das retribuições dos cuidados médicos, passar doentes dos hospitais de cuidados agudos para os seus hospitais de convalescença e agências de cuidados ao domicílio, cobrando assim múltiplas facturas por um único episódio de doença. Depois de pagar multas e acordos totalizando US$ 1,7 mil milhões, a empresa continuou alegremente — e lucrativamente — no seu caminho. O Tenet, o segundo maior hospital-empresa, pagou quase US$ 700 milhões para resolver acusações de ignorar indicações e reter indevidamente doentes psiquiátricos a fim de ocupar camas nos anos 80, quando a empresa era conhecida por NME. O Tenet voltou a ser notícia por nova série de alegadas infracções, incluindo a realização de centenas de exames cardíacos desnecessários, mas lucrativos

Os executivos dos privados recolhem gratificações principescas, sangrando os fundos da assistência. Quando o executivo chefe do Columbia/HCA se demitiu por enfrentar investigações de fraude, saiu com US$ 10 milhões de dividendos por rescisão e US$ 324 milhões em acções da companhia. O executivo chefe do Tenet exerceu direito de opção em acções no valor de US$ 111 milhões pouco tempo antes de ser forçado a sair em 2003. O director do HealthSouth (o principal fornecedor de cuidados de reabilitação) fez US$ 112 milhões de dólares em 2002, o ano anterior à sua acusação por fraude.

Os enormes rendimentos dos executivos explicam parte, mas não a totalidade dos altos custos administrativos nas empresas privadas de cuidados de saúde. Os hospitais por acções gastam muito menos em cuidados de enfermagem do que os hospitais não-lucrativos, mas os seus custos administrativos são seis pontos percentuais mais altos — reflectindo a sua meticulosa atenção aos aspectos financeiros.

Altos custos administrativos e pior qualidade têm também caracterizado as HMOs privadas (Health Maintenance Organizations). Actualmente as seguradoras privadas dominantes nos EUA, tais como as HMOs, levam 19 por cento a mais, contra os 13 por cento dos planos não-lucrativos, 3 por cento no programa Medicare, e 1 por cento no Programa Nacional de Seguros de Saúde Canadiano. Obviamente, os contratos com HMOs privadas têm inflacionado os custos dos cuidados médicos. De acordo com o Gabinete do Orçamento do Congresso, as HMOs da Assistência recrutaram selectivamente idosos saudáveis, os quais, se tivessem permanecido no plano Medicare tradicional, teriam custado pouco à Assistência—cerca de US$ 2 mil milhões a menos, anualmente, do que aquilo que o Medicare pagou às HMOs em prémios. Os planos privados que não conseguiram recrutar os saudáveis, abandonaram os contratos com a assistência, desestabilizando a assistência para milhões de idosos. A resposta dos republicanos foi dourar a pílula para as HMOs, incluindo US$ 46 mil milhões para aumentar os pagamentos às HMO, como parte do recentemente editado decreto de prescrição de fármacos do Medicare.

Por que razão sobrevivem no mercado, as empresas lucrativas que oferecem produtos inferiores a preços inflacionados? Vários pré-requisitos do mercado competitivo descritos nos manuais, estão ausentes, no que diz respeito aos cuidados de saúde.

Primeiro, é absurdo pensar-se que os utilizadores vulneráveis dos serviços públicos, tais como idosos frágeis e doentes graves, os maiores consumidores da assistência, possam actuar como consumidores informados. Geralmente não estão habilitados para tal. Não podem comparar lojas, reduzir a procura quando os fornecedores sobem os preços, ou avaliar a qualidade com exactidão. Mesmo doentes lúcidos e instruídos, podem ter dificuldades em avaliar se os acessórios de luxo num hospital, serão indicadores de boa qualidade nos cuidados de saúde.

Segundo, os “produtos” de serviços complexos, como a assistência médica, são notoriamente difíceis de avaliar, mesmo para compradores sofisticados. Médicos e hospitais criam os dados usados para os monitorá-los; quando usados como base para retribuições financeiras tais dados têm o mesmo rigor de uma declaração de IRS. Ao rotular uma pequena dor no peito como “angina”, em vez de “dor no peito”, um hospital americano pode aumentar a taxa de retorno da assistência em 9,2 por cento e melhorar ficticiamente os resultados da angina. Explorar estas lacunas tem-se revelado mais proveitoso do que melhorar a eficiência ou a qualidade.

Mesmo para empresas sérias, a selecção cuidadosa de doentes e serviços lucrativos é a chave do êxito, ao passo que responder às necessidades da comunidade geralmente ameaça a lucratividade. Por exemplo, os hospitais lucrativos de especialidades, oferecendo apenas assistência em cardiologia ou ortopedia (fontes de dinheiro, segundo os esquemas de pagamento actuais) têm proliferado nos EUA. A maioria destes novos hospitais duplica os serviços disponíveis nos hospitais gerais públicos vizinhos, mas os recém-chegados evitam os programas em que podem perder dinheiro, tais como assistência geriátrica e departamentos de urgência (um ponto de entrada comum para doentes não-segurados). Os lucros fluem para os investidores, os prejuízos para os hospitais públicos, e os custos totais para a sociedade aumentam, por via da duplicação desnecessária de instalações dispendiosas.

Por último, um verdadeiro mercado exigiria múltiplos compradores e vendedores independentes, com entrada livre no mercado. Contudo, muitos hospitais exercem monopólios virtuais. Um único hospital numa cidade não pode competir consigo próprio, mas pode usar o seu poder no mercado para inflacionar os seus ganhos. Não surpreende que os hospitais-empresa lucrativos nos EUA tenham concentrado as suas compras em áreas onde podem ganhar uma boa parte do mercado local. Além disso, muitos fornecedores e seguradores de cuidados de saúde gozam de monopólios conferidos pelo Estado sob a forma de licenças para médicos e hospitais e protecção de patentes para fármacos (a indústria farmacêutica fornece uma enciclopédia virtual do fracasso do mercado nos cuidados de saúde dos EUA, mas deixamos isso para outra ocasião). Além disso é um estranho mercado, que depende largamente dos fundos públicos.

A privatização resulta numa grande perda líquida para a sociedade, em termos de aumento de custos e perda de qualidade, mas alguns ficam a ganhar. A privatização cria vastas oportunidades de lucro para empresas e investidores poderosos. A família Frist, cujo rebento, Bill, lidera os republicanos no Senado dos EUA, acumulou a sua vasta fortuna a partir dos hospitais Columbia/HCA. Ross Perot juntou o seu dinheiro a vender serviços informáticos ao Medicare. E cada pico nos pagamentos do Medicare às HMOs tem feito subir em flecha o preço das acções das HMOs.

A privatização também não redistribui o rendimento pelos trabalhadores da saúde. As tabelas de vencimentos são relativamente niveladas nas instituições de saúde não-lucrativas do governo; as diferenças de salário entre o chefe do executivo e uma governanta, são talvez 20:1. Nas corporações dos EUA, uma razão de 180:1 é vulgar. De facto, a privatização tira o dinheiro dos bolsos dos que têm baixos salários, a maioria mulheres, para o dar a investidores e gerentes bem pagos.

Por trás de falsas reclamações de eficiência esconde-se uma verdade bem mais feia. A assistência na mão dos accionistas dá corpo a um novo sistema de valores, que erradica qualquer vestígio das raízes comunitárias e das tradições samaritanas dos hospitais. Os hospitais dos accionistas transformam médicos e enfermeiras em instrumentos dos investidores, e encaram os doentes como mercadorias.

As intrusões do mercado têm estimulado uma nova onda de apoio à segurança de saúde nacional (national health insurance-NHI). Recentemente, 13,000 médicos assinaram uma proposta de NHI (publicada no Journal of the American Medical Association ), a qual bania seguradores e hospitais lucrativos, repercutindo o sentimento dos 62 por cento dos americanos que defendem o NHI (de acordo com uma sondagem em Outubro de 2003, do Washington Post /ABC Notícias).

Mas os fundamentalistas do mercado continuam a impingir as privatizações como panaceia para a assistência à saúde e para os outros problemas da América. Asseguram-nos que o Aetna e o Columbia/HCA resolverão todas as nossas queixas de saúde, tal como a Edison solucionará o fracasso das nossas escolas públicas, a Enron baixará as tarifas de electricidade na Califórnia, e a Halliburton e Blackwater nos resgatará no Iraque.

[*] David U. Himmelstein e Steffie Woolhandler praticam e ensinam medicina em Cambridge, Massachusetts. Eles lançaram em conjunto o programa Physicians for a National Health.

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